Laura Valionienė 2020m.
Nors apie 70 proc. žmonių patiria psichologines traumas, netgi ne po vieną per gyvenimą (vidutiniškai – 3,2 psichologinės traumos), tik nedidelei jų daliai pasireiškia potrauminio streso sutrikimas (PSS) (1). JAV statistikos duomenimis, 7–8 proc. žmonių išgyvena PSS (2).
Iš savo patirties tiek autistiškus vaikus auginantys tėvai, tiek autistiški suaugusieji teigia, kad psichologinės traumos ir autizmas susipynę. Ir autizmas, ir PSS atskirai sulaukia didelio mokslininkų dėmesio, tačiau vis dar atliekama mažai psichologinių traumų autizmo kontekste tyrimų. Šiame straipsnyje apžvelgsime atliktus mokslinius tyrimus, nagrinėjančius, kuo šie sutrikimai susiję.
PSS – tai oficiali diagnozė
Tarptautiniame ligų klasifikatoriuje (TLK 10) PSS apibūdinamas taip: pasireiškia kaip pavėluota ar užsitęsusi reakcija į stresogeninį įvykį ar situaciją (ilgalaikę ar trumpalaikę), ypač pavojingą arba katastrofišką, kuri beveik kiekvienam sukeltų stiprų distresą. Tokie predisponuojantys veiksniai kaip asmenybės bruožai (kompulsiniai ar asteniniai) arba anksčiau buvę neuroziniai sutrikimai gali pažeminti sindromo atsiradimo slenkstį ar apsunkinti jo eigą, tačiau jie nėra nei būtini, nei pakankami, kad atsirastų sutrikimas. Tipiniai požymiai yra įkyrus ir pasikartojantis stresogeninio įvykio išgyvenimas prisiminimuose (angl. – flashback), sapnuose arba košmaruose, pasireiškiantis nepaisant nuolat juntamo emocinio sustingimo ir jausmų blankumo, atsiskyrimas nuo kitų žmonių, nejautrumas aplinkos poveikiui, anhedonija ir traumą primenančių veiksmų bei situacijų vengimas. Paprastai kartu padidėja vegetacinės (autonominės) nervų sistemos sujaudinimas, pasireiškiantis didesniu dirglumu, sustiprėjusiu baimingumu ir nemiga. Šiuos simptomus dažnai lydi ir nerimas bei depresija, neretai ir suicidinės mintys. Sutrikimas pasireiškia po latentinio periodo, kuris gali trukti nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Sutrikimo eiga yra banguojanti, tačiau dažniausiai pasveikstama. Nedidelei daliai pacientų šis sutrikimas gali užsitęsti daugelį metų ir tapti lėtiniu ar net pasireikšti stabilia asmenybės deformacija (3).
Ar PSS dažnesnis tarp autistiškų asmenų?
Mokslininkai, tirdami autistiškus asmenis, dažniausiai tiria aukštai funkcionuojančius ir neturinčius intelekto sutrikimo. Tai jau savaime lemia netikslius duomenis, nes didelė autistiškų asmenų bendruomenės dalis lieka už tyrimo ribų. Kai kurios studijos nustatė, kad tik 0–3 proc. autistiškų asmenų patiria PSS (4, 5). Kitos tarsi priartėja prie visuomenės vidurkio ir nustato 7 proc. (6), dar kitos viršija vidurkį net kelis kartus – nustato, kad 17,4 proc. tirtų autistiškų asmenų atitiko PSS sutrikimui būdingus simptomus (7). Galima sakyti, kad tyrimų duomenys mažų mažiausiai prieštaringi. Jei PSS atitiktų visuomenės vidurkį, tai būtų vienintelis žinomas psichiatrinis sutrikimas, kuris nėra dažnesnis tarp autistiškų asmenų nei bendroje populiacijoje. Pakalbėjus su autistiškais suaugusiais asmenimis, daugelis jų papasakotų apie įvairias psichologines traumas, kurios paveikė ir veikia jų gyvenimus prabėgus daugybei metų. Tad akivaizdu, kad tiriant autistiškų asmenų patiriamą PSS galima tobulinti diagnozavimą.
Vien rutinos pokyčiai ar patyčios gali tapti PSS priežastimi
Kai kalbame apie traumuojančias patirtis, skirtingas pasaulio suvokimas gali lemti kitokį požiūrį į tai, kas labai svarbu, kas kelia stresą ir kas sukelia PSS. Autistiškam asmeniui sensorinė perkrova, staigūs rutinos pokyčiai gali sukelti PSS būdingus simptomus. Žmonės, pavadinkime, standartinėmis smegenimis dažnai net negali suvokti, kad garsas, šviesa, netikėtas prisilietimas ar kokie nors tarsi nesvarbūs kasdienybės pokyčiai gali sukelti rimtų psichologinių problemų (8). Dėl to įprastos raidos asmenys nesureikšmina, netgi pasišaipo iš autistiškų asmenų išgyvenimų.
Svarbus ir patyčių klausimas. Patyrusieji dažnas patyčias paliudys, kad tai visam gyvenimui psichikoje palieka didesnį ar mažesnį randą. Į socialines neigiamas patirtis autistiški asmenys reaguoja netgi jautriau nei į patirtą fizinį smurtą, buvimą karo zonoje. Tai yra priešinga tendencija nei tarp įprastos raidos bendraamžių (8, 9).
Susumavus kelių studijų rezultatus (5) nustatyta, kad 44–77 proc. autistiškų vaikų pastarąjį mėnesį patyrė patyčias. Palyginkite: tik 2–17 proc. tipinės raidos vaikų turėjo tokių patirčių per tą patį laikotarpį (10). Prie viso to pridėjus autistiškų asmenų jautrumą socialinėms neigiamoms patirtims, galime įžvelgti paprastai nematomą karčią autistiškų asmenų patirtį. Nenuostabu, kad kai kurie autistiški asmenys po tokių patirčių mokyklose prašo liautis juos integruoti.
Mokslinis autizmo ir PSS susiejimas – nerašytas tabu?
Autizmas ir patiriamos traumos turi bendras istorines šaknis, kurios prasideda pirmoje XX a. pusėje. 1971–1977 m. atlikti tyrimai parodė autizmo ir genetikos sąsajas, tad autizmas įsitvirtino kaip neurologinis sutrikimas. Teorinis autizmo ir traumų ryšys metams bėgant tarsi buvo pamirštas ir niekada nebuvo nuodugniai tiriamas. Autizmas tarsi nebesiejamas su aplinkos veiksniais, patirtimis, šeimos įvykiais. Taip PSS ir autizmo spektro sutrikimai tapo atskiromis tyrimų kryptimis, o susiejimas virto nerašytu tabu. Tačiau augantis susidomėjimas gretutinėmis psichiatrinių ligų ir sutrikimų diagnozėmis, hipotezės apie bendrus jiems būdingus biologinius, genetinius pakitimus tarsi vėl atveria vartus tyrimams (22).
Galimos genetinės PSS ir autizmo spektro sutrikimų sąsajos
Genų įtaka polinkiui į psichiatrinius sutrikimus buvo įtariama daug seniau, nei atsirado modernus genetikos mokslas. Stebint šeimas ir identiškus dvynius pastebėta, kad tai galimai paveldima (11). Per pastaruosius kelerius metus genetikos mokslas labai patobulėjo. Tobulėja ne tik genų tyrimo technologijos, bet ir pasitelkiamos tokios technologijos kaip dirbtinis intelektas, padedančios išanalizuoti ir susisteminti duomenis. Taip padaromi atradimai, kurie iki tol buvo negalimi. Žinoma, duomenų dar trūksta, vis dar intensyviai atliekami tyrimai ir per kelerius artimiausius metus, tikėtina, atrasime dar daugiau sąsajų, daugiau suprasime apie genų įtaką psichiatrijoje.
2019 m. atliktas tyrimas su 27 tūkst. tiriamųjų ir nustatyta, kad polinkis į PSS yra poligeninis, tai reiškia, jog rastas ne vienas genas, turintis įtakos šiam polinkiui (12). Atskiros studijos (13, 14, 15) nagrinėja genus, kurie, panašu, susiję su PSS. Verta paminėti tokius sutrikimus kaip mitochondrijų sutrikimai, serotonino sistemos pakitimai, kurie susiję ne tik su PSS, bet ir su nerimo simptomatika bei dažniau pasitaiko tarp autistiškų asmenų nei visoje visuomenėje.
Nepaisant priklausomybės įvairioms medžiagoms, PSS yra vienintelis psichiatrinis sutrikimas, kuriam pagal apibrėžimą aktualus aplinkos poveikis (11). Turint omenyje autizmą, taip pat vis daugiau šnekama apie aplinkos ir genų sąveiką, epigenetinius veiksnius. Tad tikrai negalime visko pagrįsti genetika.
Mamos patirtas PSS gali turėti įtakos autizmui
Mamos patirtas PSS taip pat susijęs su autizmu. 2014 m. atliktos studijos metu (16) nustatyta, kad, jei moteris iki nėštumo patyrė PSS, rizika pagimdyti autistišką vaiką išauga 2–3 kartus. Jei moteris nepatyrė psichologinės traumos arba ją patyrė, bet tai nesukėlė PSS, tikimybė, kad vaikas bus autistiškas siekia 0,72 proc. ir 0,66 proc. atitinkamai. Tačiau PSS stiprumas susijęs su didėjančia rizika. Priklausomai nuo patiriamų simptomų stiprumo ar skaičiaus, didėja ir rizika: 1–3 simptomai – 0,96 proc. rizika, 4–5 simptomai – 1,42 proc., 6–7 simptomai – 1,84 proc. Keliama hipotezė apie genetines sąsajas tarp polinkio patirti PSS ir autizmo spektro sutrikimo.
Įdomu, kad nepavyko rasti tokios studijos apie vyrus prieš susilaukiant atžalų. Tikėtina, rezultatai būtų ne mažiau įdomūs.
Ar ikimokyklinio amžiaus vaikai patiria PSS?
Dar visai neseniai, vos prieš 2–3 dešimtmečius psichiatrijos specialistai manė, kad PSS yra išimtinai suaugusiųjų liga ir vaikai nepatiria ilgalaikių psichologinių traumų padarinių. Daryta prielaida, kad jų suvokimas nėra tiek pažengęs, kad suvoktų, kas vyksta, arba darytos prielaidos, jog vaikai greičiau atsigauna po išgyvenimų. Šiuo metu jau suprantama, kad šią apgaulingą iliuziją sukuria skurdesnė kalba ir kitokia PSS simptomatika. JAV visai neseniai tik su DSM-5 (2013 m.) atsirado naujas PSS tipas – ikimokyklinio amžiaus vaikų PSS. Šis diagnostinis įtraukimas pakeitė diagnozavimo kriterijus ir diagnozuojamų vaikų skaičius išaugo 3–8 kartus (18).
PSS ankstyvoje vaikystėje gali sutrikdyti raidą
Mažų vaikų smegenys labai greitai vystosi, dėl to patiriamos traumos gali labai smarkiai paveikti. Ankstyvos vaikystės traumos siejamos su mažesniu smegenų žievės dydžiu. Ši smegenų dalis susijusi su daugybe sudėtingų funkcijų, įskaitant atmintį, dėmesį, aplinkos suvokimą, mąstymą, kalbą, sąmoningumą. Šie pokyčiai gali paveikti intelekto koeficientą ir gebėjimą reguliuoti emocijas, taip pat vaikas gali tapti nerimastingesnis, jaustis nesaugiai.
Daugėja tyrimų duomenų, kad vaikus gali paveikti ne tik tie įvykiai, kurie pažeidžia jų saugumą, bet ir tie, per kuriuos nukenčia tėvai ar asmenys, kurie rūpinasi vaiku. Traumuojančias vaiko patirtis gali lemti ne tik fizinis ar seksualinis smurtas, stichinės nelaimės, nelaimingi nutikimai, bet ir skausmingos medicininės procedūros, staigus atsiskyrimas nuo tėvų ar asmenų, kurie juo rūpinasi, ar jų netekimas.
1920 m. atliktas „Mažojo Alberto eksperimentas“ (19) puikiai parodė, kaip tiesiog garsinis stimulas gali sukelti plačiai pasireiškiančią, su garsu tarsi nesusijusią fobiją, kuri gali keisti santykį su aplinka. Tai rodo vaiko trauminę patirtį. Gyvūną liečiantį mažąjį Albertą tyrėjas išgąsdindavo garsu. Labai greitai domėjimąsi gyvūnais pakeitė baimė. Ji pasireiškė ne tik gyvūnams, bet net ir Kalėdų Seneliui.
Tiek sensorinė sistema gali lemti traumines patirtis, tiek traumuojantys įvykiai gali paveikti vaikų sensorinę sistemą. Patiriant gąsdinančius vizualinius stimulus, didelius garsus, matant tarsi jiems pavojingą elgseną ar patiriant kitus pojūčius, kurie susiję su nenuspėjamumu ar gąsdinančiu įvykiu, vaiko saugumo pojūtis gali tiesiog išgaruoti (20).
Maži vaikai, kenčiantys nuo PSS, dažnai patiria įvairių iššūkių
PSS patiriantiems vaikams dažnai kyla iššūkių valdant savo elgesį ir emocijas. Jie gali būti pernelyg prieraišūs, bijoti naujų situacijų, lengvai išsigąsti, jiems gali būti sunku nu(si)raminti ir (arba) jie gali būti agresyvūs bei impulsyvūs. Taip pat gali pasireikšti miego problemos, vaikas gali prarasti neseniai įgytus įgūdžius, gali pasireikšti elgesio ar funkcionavimo regresas (20).
0–2 metų vaikai, patyrę traumą, gali:
- turėti prastus verbalinius gebėjimus;
- turėti atminties problemų;
- ištisai rėkti ar verkti;
- turėti prastą apetitą, virškinimo problemų, per mažą svorį.
3–6 metų vaikai, patyrę traumą, gali:
- turėti sunkumų susikoncentruojant ar mokantis;
- turėti mokymosi sutrikimų;
- sunkiai įgyti naujų įgūdžių;
- neįprastai elgtis socialinėse situacijose;
- imituoti traumuojantį įvykį;
- patys įžeidinėti;
- negebėti pasitikėti kitais;
- manyti, kad jie yra kalti dėl traumuojančio įvykio;
- gali pasireikšti pasitikėjimo savimi trūkumas;
- gali patirti pilvo ar galvos skausmus.
PSS gali mimikuoti autizmo spektro sutrikimą
Jei jums teko geriau pažinti autistiškus vaikus, tikriausiai skaitant tekstą apie PSS pasireiškimą mažų vaikų elgesyje, pagalvojote: „Aš jau tai kai kur mačiau.“ Ne be reikalo – PSS simptomai panašūs į autizmo spektro sutrikimo bruožus.
| Autizmo spektro sutrikimas | Potrauminio streso sutrikimas | |
|---|---|---|
| Negebėjimas įsitraukti į socialinį-emocinį bendravimą | Nesidomėjimas bendraamžiais | Socialinis atsiskyrimas, nenoras bendrauti |
| Socialinio bendravimo sunkumai | Negebėjimas dalytis emocijomis, džiaugtis bendravimu | Teigiamų emocijų sumažėjimas |
| Pasikartojantis objektų naudojimas, pasikartojantis elgesys | Pasikartojantis žaidimas | Užvaldantys prisiminimai |
| Nelankstumas prisitaikant prie rutinos / pastovumo reikalavimas | Emocijų priepuoliai | Pyktis / irzlumas |
| Su autizmu siejama gretutinė diagnozė | Miego sutrikimai | Pasikartojantys košmarai / sunkumai užmiegant, pabudimai |
Parengta pagal K. K. M. Stavropoulos, Y. Bolourian, J. Blacher 2018 m. tyrimą (21)
Kaip matyti iš lentelėje pateiktų bruožų (simptomų), net patyrusiam specialistui gali būti sudėtinga atskirti, su kuriuo sutrikimu susiduriama, nes ne visada galima nustatyti matomo elgesio priežastis ir motyvus.
Gyvenimą su autizmu dažnai lydi PSS
Kaip matyti iš jau atliktų mokslinių tyrimų, ir autistiški asmenys turi daugiau galimybių patirti PSS, ir jų tėvai gali būti jautresni, tad PSS dažniau išgyvena tiek prieš susilaukdami vaikų, tiek ir susilaukę autistiško vaiko. Į tai svarbu atsižvelgti šeimai suteikiant pagalbą.
Tėvai, išgirdę, kad jų vaikas turi autizmo spektro sutrikimą, neretai išgyvena psichologinę traumą, pereina gedėjimo etapus, nes netenka susiplanuoto, įsivaizduoto gyvenimo, jų lūkesčiai sudūžta. 2019 m. atlikto tyrimo metu (17) nustatyta, kad 18,6 proc. tėvų, auginančių raidos sutrikimų vaiką, patiria išgyvenimų, peržengiančių PSS diagnozės barjerą. Kuo vaikui būdingesnis iššūkių keliantis elgesys, toks kaip savęs ar kitų žalojimas, tuo PSS rizika didesnė.
Ne viena mūsų bendruomenės šeima patyrė autizmo bruožų išryškėjimą arba padidėjusius iššūkius po medicininių procedūrų, netinkamo pagalbos specialistų elgesio, nutikimų ugdymo įstaigose, o kartais ir tiesiog eilinio praeivio komentaro gatvėje. Specialistai, vertinantys vaiko raidą, galėtų jautriau reaguoti į tėvų klausimus apie tai, ar tai galėtų būti psichologinė trauma, o ir patys dažniau pasidomėti, ar nebuvo įvykių, po kurių padaugėjo patiriamų iššūkių.
Kartu su gerėjančiu supratimu apie traumų ir autizmo sąsajas galime tikėtis gerėjančio suvokimo, kokia pagalba geriausiai tiktų individualiu atveju.
Literatūros sąrašas
1) Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J. ir kiti (2017) Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys, Europe Journal of Psychotraumatology. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5632781/
2) National Center for PTSD, How Common is PTSD in Adults?, U.S. Department of Veteran Affairs. Prieiga internete: https://www.ptsd.va.gov/understand/common/common_adults.asp
3) 43.1 Potrauminio streso sutrikimas, TLK 10. Prieiga internete: http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp?topic=/lt.webmedia.vlk.drg.icd.ebook.content/html/icd/5skyrius.html
4) De Bruin, E. I., Ferdinand, R. F., Meester, D. ir kiti (2007). High rates of psychiatric co-morbidity in PDD-NOS. Journal of Autism and Developmental Disorders. Prieiga internete: https://www.researchgate.net/publication/6764628_High_rates_of_psychiatric_co-morbidity_in_PDD-NOS
5) Storch, E. A., Sulkowski, M. L., Nadeau, J. ir kiti. (2013). The phenomenology and clinical correlates of suicidal thoughts and behaviors in youth with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3808993/
6) Strunz, S., Dziobek, I., Roepke, S. (2014). Co-morbid psychiatric disorders and differential diagnosis of patients with autism spectrum disorder without intellectual disability. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie. Prieiga internete: https://europepmc.org/article/med/24234289
7) Mehtar, M., & Mukaddes, N. M. (2011). Posttraumatic stress disorder in individuals with diagnosis of autistic spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders. Prieiga internete: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1750946710001078
8) Gravitz, L. (2018). At the intersection of autism and trauma. Spectrum News. Prieiga internete: https://www.spectrumnews.org/features/deep-dive/intersection-autism-trauma/
9) Haruvi-Lamdan, N., Horesh, D., Zohar, Sh. ir kiti. Autism Spectrum Disorder and Post-Traumatic Stress Disorder: An unexplored co-occurrence of conditions. Sage Journals. Prieiga internete: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1362361320912143
10) Van Roekel, E., Scholte, R. H. J., Didden, R. (2010). Bullying among adolescents with autism spectrum disorders: prevalence and perception. Journal of Autism and Developmental Disorders. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2809311/
11) Smoller, J. W. (2016). The Genetics of Stress-Related Disorders: PTSD, Depression, and Anxiety Disorders. Neuropsychopharmacology. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677147/
12) Nievergelt, M. C., Maihofer, A. X., Klengel, T. ir kiti. (2019) International meta-analysis of PTSD genome-wide association studies identifies sex- and ancestry-specific genetic risk loci. Nature. Prieiga internete: https://doi.org/10.1038/s41467-019-12576-w
13) Flaquer, A., Baumbach, C., Ladwig, K. H. ir kiti (2015). Mitochondrial genetic variants identified to be associated with posttraumatic stress disorder. Translational Psychiatry. Prieiga internete: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25756807/
14) Spagnolo, P. A., Norato, G., Maurer, C. W. ir kiti (2020). Effects of TPH2 gene variation and childhood trauma on the clinical and circuit-level phenotype of functional movement disorders. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7402460/
15) Van der Auwera, S., Janowitz, D., Schulz, A. ir kiti (2014). Interaction among childhood trauma and functional polymorphisms in the serotonin pathway moderate the risk of depressive disorders. Prieiga internete: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25214390/
16) Roberts, A. L., Koenen, K. C., Lyall, K. ir kiti (2014). Women’s posttraumatic stress symptoms and autism spectrum disorder in their children. Research in Autism Spectrum Disorders. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4025916/
17) Stewart, M., Schnabel, A., Hallford, D. J. (2020). Challenging child behaviours positively predict symptoms of posttraumatic stress disorder in parents of children with Autism Spectrum Disorder and Rare Diseases. Research in Autism Spectrum Disorders. Prieiga internete: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1750946719301552
18) Kolaitis, G. (2017). Trauma and post-traumatic stress disorder in children and adolescents. European Journal of Psychotraumatology. Prieiga internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5632779/
19) Little Albert Experiment. Video Youtube platformoje. Prieiga internete: https://www.youtube.com/watch?v=9hBfnXACsOI
20) How Early Childhood Trauma Is Unique. The National Child Traumatic Stress Network. Prieiga internete: https://www.nctsn.org/what-is-child-trauma/trauma-types/early-childhood-trauma/effects
21) Stavropoulos, K. K. M., Bolourian, Y., Blacher, J. (2018). Differential Diagnosis of Autism Spectrum Disorder and Post Traumatic Stress Disorder: Two Clinical Cases. Journal of Clinical Medicine. Prieiga internete: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29642485/
22) Haruvi-Lamdan, N., Horesh, D., Golan, O. (2017). PTSD and Autism Spectrum Disorder: Co-morbidity, Gaps in Research and Potential Shared Mechanisms. Psychological Trauma Theory Research Practice and Policy. Prieiga internete: https://www.researchgate.net/publication/317037060_PTSD_and_Autism_Spectrum_Disorder_Co-morbidity_Gaps_in_Research_and_Potential_Shared_Mechanisms
Žurnalas „Lietaus vaikai“ leidžiamas įgyvendinant Periodinių leidinių neįgaliesiems leidybos ir platinimo 2020 metais projektą, finansuojamą per Neįgaliųjų reikalų departamentą prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. Nuoroda į žurnalą: https://www.lietausvaikai.lt/zurnalai/9-numeris/